MALÁRIA

 Doença

A malária ou paludismo, como também é conhecida, é uma doença infecciosa causada pela picada do mosquito Anopheles fêmea, que causa sintomas como febre e calafrios, e que deve ser tratada prontamente, pois a forma mais grave da malária pode levar à morte.Essa doença, conhecida também pelos nomes impaludismo, febre palustre, maleita e sezão, tem como vetor fêmeas de alguns mosquitos do gênero Anopheles. Estas, mais ativas ao entardecer, podem transmitir a doença para indivíduos da nossa espécie, uma vez que liberam os parasitas no momento da picada, em sua saliva. Transfusão de sangue sem os devidos critérios de biossegurança, seringas infectadas e mães grávidas adoecidas são outras formas em que há a possibilidade de contágio.

No homem, os esporozoítos infectantes se direcionam até o fígado, dando início a um ciclo que dura, aproximadamente, seis dias para P. falciparum, oito dias para a P. vivax e 12 a 15 dias para a P. malariae, reproduzindo-se assexuadamente até rebentarem as células deste local (no mosquito, a reprodução destes protozoários é sexuada). Após esses eventos, espalham-se pela corrente sanguínea e invadem hemácias, até essas terem o mesmo fim, causando anemia no indivíduo.

serviços especializados, que levará em conta o risco de adquirir malária de acordo com o estilo de viagem e as destinações previstas, bem como o perfil de resistência dos parasitas locais às drogas disponíveis. Entre as opções, encontram-se a cloroquina, mefloquina, doxiciclina, primaquina. azitromicina e a combinação de atovaquona e proguanil.

Características biológicas dos plasmódios humanos
	P. VIVAX	P. MALARIAE	P. FALCIPARUM	P. OVALE
Período de incubação	8-27 dias	15 -30 dias	8 -25 dias	9- 17 dias
Presença de hipnozoítos	Sim	Não	Não	Sim
Duração do ciclo eritrocitário	48h	72h	48h	48h
Número de merozoítos por esquizonte tecidual	10.000	2.000	40.000	15.000
Parasitemias (mm3)
Média	20.000	6.000	50.000 - 500.000	9.000
Máxima	50.000	20.000	2.500.000	30.000
Duração máxima da infecção não tratada	Até 4 anos	Até 50 anos	Até 2 anos	Até 4 anos

Em P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos originam formas dormentes intra-hepáticas conhecidas como hipnozoítos. Meses depois da infecção primária, os hipnozoítos podem reativar-se, resultando nas recaídas tardias típicas da infecção humana por P. vivax e P. ovale.PatogeniaTratamentoO tratamento antimalárico deve ser iniciado uma semana antes da viagem e deve ser mantido durante toda a estadia. O final do tratamento será somente quatro semanas após o regresso. Contudo, é fundamental a consulta de um médico especialista, antes e após a viagem.

·             Histórico

A malária é uma das principais doenças infecciosas da atualidade, com 400 milhões de casos anuais. Mais de 85% desses casos ocorrem nas áreas de savana e floresta equatorial da África ao sul do Saara, nessa região, quase um milhão de pessoas, principalmente crianças com menos de 5 anos de idade e gestantes, morrem de malária a cada ano. Quase a metade da população mundial vive em áreas com transmissão de malária. No Brasil, as principais áreas endémicas encontram-se na Amazónia Legal.

Entre meados das décadas de 1950 e 1970. observou-se no Brasil uma drástica redução na incidência de malaria e, particularmente, na área do território brasileiro com transmissão ativa. Pouco mais de 50.000 casos de malária foram notificados em 1970, dado que contrasta com os milhões de casos anuais registrados três décadas antes. Esse sucesso no controle da malária no Brasil deveu-se ao uso de um inseticida de ação residual, o diclorodifenil-tricloroetano (DDT). Para o combate dos vetores nos domicílios humanos, e ao diagnóstico e tratamento das infecções humanas, geralmente com a cloroquina. Por tratar-se de uma doença sem reservatório animal, a malária humana tende a extinguir-se com o tratamento maciço dos individuos portadores da infecção. A partir da década de 1970, no entanto, a migração maciça de indivíduos atraídos pêlos projetos de colonização agrícola da Amazónia levou a um sério agravamento do quadro epidemiológico.

Em meados da década de 1980. ainda que a transmissão de malária no Brasil continuasse virtualmente restrita à Amazónia, registravam-se mais de 500.000 anuais de malária, com equilíbrio entre P. falciparum e P. vivax. A situação continuou a agravar-se na virada do século: temos atualmente entre 400.000 e 600.000 casos anuais de malária, dos quais cerca de 80% devidos a P. vivax.

As medidas de prevenção da malária podem ser aplicadas em diversos contextos distintos. Existem duas situações mais comuns: aquela em que se encontra um viajante que permanecerá por um curto período de tempo em área endémica e aquela de uma comunidade que vive em uma área de transmissão contínua. Os princípios gerais da profilaxia da malária nesses dois contextos, o individual e o coletivo. Embora os alvos de intervenção sejam essencialmente os mesmos (combate ao vetor e ao parasita), a aplicabilidade de algumas medidas (como o uso de repelentes ou de quimioprofilaxia) depende da duração prevista para a exposição.

O uso do DDT como inseticida de ação residual, em ciclos semestrais de borrifação, foi uma das medidas básicas que permitiram o controle da malária na maior parte do território nacional. No entanto, esta medida foi abandonada na última década, inicialmente por dificuldades operacionais e, mais recentemente, pelo banimento do uso do DDT em saúde pública. Os inseticidas alternativos ao DDT, como os piretróides, são de alto custo e menor ação residual; têm seu uso geralmente restrito a situações de epidemia, em que são borrifados seletiva-mente os domicílios de pacientes com malária recente.

     O uso de quimioprofilaxia não é geralmente indicado para indivíduos que vão se expor à malária por curtos períodos na Amazónia brasileira, diante da falta de uma droga de alta eficácia e isenta de efeitos colaterais potencialmente graves. No entanto, os viajantes que se dirigem a áreas rurais da África e cio sudeste asiático, por exemplo, devem procurar orientação em

Em áreas endémicas de malária, a transfusão de hemoderívados é uma modalidade de transmissão plausível, mas raramente diagnosticada corretamente. Na Amazónia brasileira, preconiza-se que os hemocentros empreguem exames microscópicos, como o exame de gota espessa, para excluir portadores de infecções assintomáticas. São excluídos, durante a entrevista, os candidatos a doador com história de malária nos últimos 12 meses ou de febre nos últimos 30 dias, bem como aqueles provenientes de áreas com incidência superior a 50 casos anuais de malária por 1.000 habitantes.

·            Agente Etiológico

Os agentes etiológicos da malária humana são: Plasmodium falciparum: causa malária malígna; P. vivax: causa malária benígna; P. malariae: causa malária benígna; P. ovale: causa malária benígna;

Critérios morfológicos, moleculares e epidemiológicos permitem a diferenciação de diversas variantes dessas quatro espécies; não será surpresa se algumas delas adquirirem o status de novas espécies dentro de alguns anos.

Plasmodium falciparum predomina na África, sendo a espécie encontrada em 80 a 90% das infecções nesse continente. No sudeste asiático e Oceania, P. falciparum geralmente predomina sobre P. vivax, sendo P. malariae e P. ovale espécies minoritárias. P. malariae é a segunda espécie mais prevalente e a P. ovale é relativamente incomum. P. vivax inexiste na África Ocidental e é raro na África Oriental. No subcontinente indiano, há extensas regiões de predomínio de P. vivax. Nas Américas, P. vivax tornou-se a espécie predominante. No Brasil, onde se registra cerca da metade dos casos de malária das Américas, P. vivax produz quase 80% das infecções maláricas no país; as demais espécies prevalentes são P. falciparum e P. malariae.

Muitos pacientes albergam simultaneamente mais de uma espécie de plasmódio. No sudeste Asiático, ocorrem infecções simultâneas com as quatro espécies de plasmódios humanos, enquanto na Amazónia brasileira são encontradas infecções triplas. O quadro torna-se mais complexo com a coexistência de diversas variantes geneticamente distintas de cada espécie de plasmódio; essas variantes podem diferir entre si, por exemplo, quanto à sua constituição antigênica, sua virulência ou seu perfil de resistência a antimaláricos. Os parasitas presentes no mosquito instalam-se no fígado humano após a picada e amadurecem em 2 a 4 semanas. Após esse período invadem e destroem as células vermelhas do sangue causando os sintomas típicos da doença.

·              Morfologia

Os plasmódios apresentam características morfológicas variadas, dependendo do estágio de desenvolvimento em que se encontrem. As formas evolutivas extracelulares, capazes de invadir as células do hospedeiro são os esporozoítos, os merozoítos e o oocineto. Todas elas apresentam um complexo apical formado por roptrias e micronemas, ambas envolvidas no processo de interiorização nas células do hospedeiro. Já as formas intracelulares dos plasmódios compreendem os trofozoítos, os esquizontes e os gametófitos.

Os esporozoítos são formas alongadas com extremidades afiladas. Apresentam uma membrana externa revestida por um material proteico, contendo a proteína circunsporozoíta, importante na composição antigênica do plasmódio. O complexo apical, no terço anterior do esporozoíto apresenta três formações anulares, com um par de roptrias e inúmeros micronemas centrais. Os esporozoítos podem permanecer viáveis nas glândulas salivares do inseto por até dois meses. O trofozoíto, na sua forma exo-eritrocítica é arredondado, formado a partir da perda de organelas do complexo apical dos esporozoítos, quando estes penetram no hepatócito. Após inúmeras divisões, os trofozoítos originam o criptozoíto ou esquizonte tissular, composto de uma massa citoplasmática e inúmeros núcleos.

A forma eritrocítica inclui os trofozoítos jovens, maduros ou esquizontes e gametócitos. Os merozoítos, tanto os sanguíneos quanto os pré- eritrocíticos são similares e apresentam a capacidade de invadir hemácias. São menores e mais arredondados, mas ainda assim muito semelhantes aos esporozoítos. São recobertos por uma caca pilosa contendo glicoproteínas e muita moléculas de adesão que auxiliam na invasão do eritrócito.

À medida que o parasita cresce, ocorre um aumento do seu conteúdo citoplasmático, principalmente do número de ribossomos. Ao fim da esquizogonia eritrocitária ocorre a formação do complexo apical e de microesferas. No interior do citoplasma da hemácia dá-se a formação de uma estrutura denominada rosácea, com o pigmento malárico concentrado numa porção do citoplasma. Após o rompimento da hemácia, o pigmento malárico é fagocitado pelas células de Kupfer, no fígado ou pelos macrófagos do baço, ou outros órgãos.  

 Os trofozoítos sanguíneos originam os gametócitos. O microgameta é o gameta masculino, uma célula flagelada originada do processo de exflagelação e formada no estômago do mosquito. O macrogameta, ou gameta feminino, caracteriza-se por um clone atrativo na sua superfície, local onde ocorrerá a penetração do microgameta. O oocineto é uma forma móvel e alongada, formada a partir do zigoto (o zigoto alonga-se e adquire motilidade). Apresenta aspecto vermiforme, com núcleo volumoso e excêntrico. O oocineto envolve-se numa cápsula espessa e origina o oocisto, uma estrutura esférica que apresenta em seu interior grânulos contendo pigmentos. Nas infecções mais brandas todos os oocistos tem, em geral, o mesmo tamanho. Nas infecções mais intensas podem apresentar dimensões variadas. Cada oocisto pode originar em torno de 1000 esporozoítos.

·         Hábitat

Os insetos responsáveis pela transmissão natural da malária pertencem à ordem Diptera. Todos são da família Culicidae, portanto mosquitos, do gênero Anopheles. 

Ao redor do mundo se reconhecem cerca de 430 espécies agrupadas nesse gênero. Aproximadamente 40 espécies podem ser consideradas competentes vetoras da malária, ou seja, demonstraram poder albergar alguma das quatro espécies de Plasmodium que causam a doença em humanos e completar seu ciclo extrínseco até a fase de esporozoito. Nem todas as espécies de Anopheles que têm afinidade com os plasmódios são capazes de transmiti-los ao homem. A chamada competência vetorial é apenas um dos fatores que concorrem positivamente para que haja transmissão, que deve estar associada a outros. A capacidade vetorial é o conjunto de características fisiológicas e comportamentais intraespecíficas que, associadas às condições ambientais, favorecem a transmissão natural da malária. Este conceito é fundamental para a compreensão do papel vetor de determinada espécie de mosquito. 

Os adultos das espécies anofelinas como outros mosquitos, fazem parte de uma comunidade e esta juntamente com o ambiente formam o habitat das espécies. Normalmente, observam-se os anofelinos adultos em situações pontuais: freqüentemente sabe-se quando eles picam e põem os ovos; em algumas situações, se conhecem os locais, onde se abrigam quando os ovos estão se desenvolvendo, mas muito raramente se observou o acasalamento na natureza. Em geral, o habitat do adulto é a paisagem onde se insere o criadouro e sabe-se que a maioria das espécies não se dispersa muito além do sítio larvário. 

Os fatores microclimáticos são muito importantes para a sobrevivência dos adultos, mas também na duração da esporogonia do mosquito infectado. Os fatores bióticos, químicos, físicos e metereológicos no ambiente são determinantes para que uma determinada espécie anofelina tenha importância na transmissão do plasmódio. 

ü  Hospedeiro Intermediário (Homem): hepatócitos (fase pré-eritrocítica) hemácias (fase eritrocítica);

ü  Hospedeiro Definitivo (Anopheles): estômago e glândulas salivares.

·           Ciclo Biológico

Todos os plasmódios que infectam o homem apresentam um ciclo vital semelhante. A infecção humana inicia-se com a injeção, durante o repasto sanguíneo, de esporozoítos alojados nas glândulas salivares de mosquitos fêmeas do género Anopheles. 

1) FORMAÇÃO DOS CRIPTOZÓITOS: Em menos de 30 min, os esporozoítos invadem hepatócitos, originando células arredondadas uninucleares conhecidas como criptozoítos.

2) FORMAÇÃO DO ESQUIZONTE: Com a divisão nuclear subsequente, forma-se uma célula multinucleada conhecida como esquizonte.

3) FORMAÇÃO DOS MEROZÓITOS: Ao final de 8 a 15 dias, o hepatócito parasitado rompe-se, liberando dezenas de milhares de merozoítos. 

t = trofozóito / em = esquizonte com merozóitos

Esquizogonia é o processo de reprodução assexuada que resulta na formação do esquizonte, que,por sua vez, dará origem aos merozoítos. A esquizogonia, que ocorre em hepatócitos, é conhecida como esquizogonia hepática, tecidual, pré-eritrocitária ou exoeritrocitária, para distingui-la dos ciclos esquizogônicos que posteriormente ocorrem nas hemácias.

Os merozoítos invadem exclusivamente hemácias.

P. vivax invade reticulócitos, enquanto P. falciparum invade hemácias de todas as idades, ainda que apresente preferência por hemácias jovens.

P. vivax somente parasita hemácias que expressam o grupo sanguíneo Duffy, que serve como ligante para uma molécula que os merozoítos expressam em sua superfície; portanto, indivíduos Duffy negativos (frequentemente encontrados na África Ocidental) são refratários à infecção sanguínea por P. vivax.

Plasmodium falciparum utiliza diversos receptores de eritrócitos para invadi-los; glicoforina A é o principal, mas hemácias que expressam formas variantes ou defeituosas de glicoforina A não são refratárias à infecção. Na superfície do merozoíto, diversas moléculas são capazes de exercer o papel de ligantes de receptores eritrocitários; a molécula parasitária provavelmente mais relevante nessa função é conhecida como EB A-175 (antígeno de ligação a eritrócitos, com massa molecular de 175kDa).

Os primeiros estágios intra-eritrocitários são trofozoítos.

No interior das hemácias ocorre nova esquizogonia; os esquizontes eritrocitários maduros apresentam entre 6 e 32 núcleos, que darão origem a igual número de merozoítos. Ao final da esquizogonia, os merozoítos são liberados na corrente sanguínea, coincidindo temporalmente com os picos febris periódicos característicos da malária. O intervalo entre os picos febris corresponde à duração da esquizogonia sanguínea em cada espécie.

Os merozoítos que invadem novas hemácias:

- Podem transformar-se em trofozoítos e posteriormente em esquizontes

- Alternativamente podem diferenciar-se em formas de reprodução sexuada, os gametócitos, infectantes para os mosquitos vetores.

A próxima fase, conhecida como esporogonia, ocorre no mosquito.

MICROGAMETAS E MACROGAMETAS

Os gametócitos ingeridos durante o repasto sanguíneo, diferentemente dos demais estágios sanguíneos, não são digeridos no estômago dos mosquitos. Em poucos minutos, o gametócito masculino sofre a exflagelação, que resulta na formação de 6 a 8 gametas masculinos ou microgametas, enquantoos gametócitos femininos transformam-se em macrogametas.

ZIGOTO

O zigoto formado pela fusão de microgametas e macrogametas transforma-se, em poucas horas, em um estágio móvel chamado oocineto.

Ao penetrar na parede do estômago do mosquito, o oocineto transforma-se em oocisto, uma estrutura esférica que se aloja entre o epitélio e a membrana basal, em cujo interior se formam esporozoítos. Com a ruptura do oocisto, milhares de esporozoítos liberam-se e migram para as glândulas salivares dos mosquitos.

A cada repasto sanguíneo, dezenas de esporozoítos são injetados na corrente sanguínea do hospedeiro vertebrado.

O ciclo esporogônico no mosquito dura de 10 a 17 dias. Algumas diferenças biológicas entre os plasmódios humanos, como a presença ou não de hipnozoítos, têm relevâncias clínica e epidemiológica.

Do ponto de vista clínico, a distinção mais importante entre P. falciparum e as demais espécies está em sua capacidade de produzir uma doença potencialmente mais grave e de desenvolver rapidamente resistência a diversos antimaláricos de uso corrente.

 A patogenia da malária é multifatorial, mas pode ser explicada parcialmente pela parasitemia. O P. falciparum apresenta maior virulência, pois pode invadir eritrócitos em qualquer estágio e produzir parasitemia de grande magnitude. Por outro lado, o P. vivax e o P. ovale invadem apenas eritrócitos jovens e o P. malarie invade somente eritrócitos velhos, o que torna a parasitemia dessas espécies mais limitada.

A resposta imune à infecção natural do parasito é inadequada. Os moradores de regiões endêmicas, contudo, podem desenvolver semi-imunidade. Estes indivíduos não estão protegidos contra a reinfecção, porém apresentam menor probabilidade de desenvolver a forma grave da doença. Isto provavelmente está relacionado a uma resposta celular ineficaz contra o parasito.

Os eritrócitos parasitados por P. falciparum desenvolvem protuberâncias conhecidas como knobs, as quais são formadas pela PfEM-1 (proteína da membrana do eritrócito 1). Estas protuberâncias possibilitam a formação de rosetas a partir da adesão entre hemácias parasitadas e não parasitadas. Além disso, os knobs permitem a adesão do eritrócito ao endotélio a partir da ligação das PfEM-1 aos receptores ICAM-1, trombospondina e CD36. A citoaderência gera duas consequências: exacerba o dano microvascular produzido pelo parasita e remove P. falciparum maduro da circulação.  Pode ocorrer obstrução de pequenos vasos com consequente hipóxia tecidual.

 Moléculas do parasito, como o glicosilfosfatidilinositol (GPI), são liberadas após a esquizogonia eritrocitária e estimulam a produção de citocinas. A formação de citocinas é o fator central da patogenia da malária severa. O fator de necrose tumoral (TNF) e outras citocinas estimulam a expressão de moléculas de adesão pelo endotélio vascular. Dessa forma, a citoaderência é facilitada promovendo alterações na microvasculatura, obstrução, hipóxia tecidual e acidose lática. A ruptura dos esquizontes e a inibição da eritropoiese medular pelo TNF favorecem o desenvolvimento de anemia. Além disso, a quantidade elevada de TNF está associada à febre e hipoglicemia. O metabolismo do parasito também contribui para a hipoglicemia e acidose.

Assim, o acometimento do cérebro, pulmão, rim e outros órgãos na malária grave está relacionado com a obstrução microvascular e com as alterações metabólicas e inflamatórias.

Sintomatologia

 Os pacientes com malária em geral apresentam febre intermitente e calafrios associados a mal-estar, cefaleia, dores musculares e articulares, náuseas, vômitos, prostração e adinamia. Ocorre, então, sudorese profusa e melhora progressiva do estado geral. Estes eventos geralmente se repetem em intervalos de 48 horas em pacientes infectados com P. vivas e P. ovale ou intervalos de 72 horas em pacientes infectados com P. malariae. Já nos indivíduos infectados com P. falciparum as manifestações tendem a ser mais irregulares. 

 Os pacientes continuamente expostos à malária podem se tornar semi-imunes e se apresentar, durante a infecção, de forma assintomática ou com poucos sintomas.  Além das manifestações citadas, geralmente ocorre anemia, esplenomegalia e hepatomegalia.

 O coma caracteriza a malária cerebral e é a complicação mais preocupante da infecção por P. falciparum uma vez que possui elevada taxa de letalidade. Os adultos que se recuperam da malária cerebral em geral não apresentam sequelas neurológicas, porém até 10% das crianças podem ter sequelas. A malária pode apresentar um comprometimento neurológico intermediário com sonolência e prostração que não definem malária cerebral. Também pode ocorrer malária cerebral em infecções por P. vivax.

 Pacientes com malária podem apresentar desidratação e hipotensão que refletem na redução da perfusão renal. Este processo favorece o desenvolvimento de insuficiência renal que é agravada pela hemólise intravascular e consequente lesão tubular.

 Edema pulmonar pode ocorrer em indivíduos com elevada parasitemia por P. falciparum e em alguns casos de infecção por P. vivax. A manifestação clínica é semelhante à síndrome da angústia respiratória em adultos com dispneia, respiração superficial e rápida, presença de sons crepitantes à ausculta pulmonar, baixos níveis sanguíneos de oxigênio e cianose.

 A diarreia é comum em crianças infectadas por P. falciparum.

 A hemólise intravascular e as alterações funcionais dos hepatócitos causam aumento nos níveis de bilirrubina indireta e direta que se manifesta como icterícia. Febre hemoglobinúrica associado ao uso irregular de quinino pode quando a hemólise intravascular é intensa.

Na malária podem ocorrer distúrbios da hemostasia como consequência de trombocitopenia, muitas vezes associada à coagulação intravascular disseminada. As hemorragias na retina são comuns e servem como indicador de prognóstico. A ruptura do baço é uma complicação rara da malária. 

Epidemiologia

A malária, ainda hoje, é uma das doenças prevalentes no globo terrestre, ocorrendo em cerca de 90 países, principalmente na faixa intertropical.

Quarenta por cento da população mundial está sob algum risco de contrair malária. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a malária o maior problema de saúde pública em muitos países, principalmente naqueles em desenvolvimento. Estima-se que cerca de 300 a 500 milhões de pessoas sejam infectadas a cada ano, sendo os países da Africa responsáveis por 90% dessas pessoas.

O homem, desde tempos históricos, vem tentando entender os fundamentos biológicos das febres intermitentes e desenvolvendo tratamentos empíricos variados. Ainda no século XVII, foi descoberto por um monge espanhol no Peru que a casca da Quina, uma planta nativa daquele país, tinha efeito supressivo sobre esse tipo de febre, constituindo-se no primeiro tratamento etiológico da malária, que contudo, só veio a ser efetivamente incorporado ao arsenal terapêutico da doença, no século XX.

Na década de 50, houve uma expectativa otimista de erradicação da malária baseada em programas de combate ao vetor, porém este objetivo não pôde ser alcançado e a doença, progrediu, atingindo mais pessoas hoje em todo mundo, do que naquele período. Também, o controle da doença com base no emprego em massa de antimaláricos tem se mostrado problemático e falho.

A vacina, uma perspectiva promissora, embora com resultados animadores nas pesquisas iniciais, estudos subseqüentes indicam a impossibilidade de sua utilização a curto prazo para controle da doença.

Dentre as muitas razões para a persistência da malária no atual nível de importância, existe uma que se destaca – a resistência que o P. falciparum é capaz de desenvolver aos antimaláricos utilizados habitualmente na terapêutica e profilaxia da doença.

A resistência do P. falciparum à cloroquina foi registrada pela primeira vez na Tailândia em 1957 e logo a seguir, em 1961, na América do Sul, inclusive no Brasil. Atualmente, atingiu quase todas as partes do mundo e os resultados de vários trabalhos realizados no Brasil mostram um alto grau de resistência a este anti-malárico, fato que compromete o seu emprego, como droga de primeira linha, no tratamento da malária por esta espécie de plasmodio. A resistência também ocorreu rapidamente com o uso dos sulfamídicos associados à pirimetamina e mesmo com drogas mais recentes, como a mefloquina e o halofantrine, já foi descrita. Quanto ao quinino vários trabalhos mostram que o P. falciparum ainda que lentamente, vem apresentando níveis decrescentes de sensibilidade ao tratamento com esta droga em várias partes do mundo, inclusive no Brasil.

Considerando que estudos para monitorizar a sensibilidade do Plasmodium falciparum aos antimaláricos são de suma importância, não só para orientar a escolha da droga a ser empregada, como também para incitar estudos em busca de novas alternativas, o presente trabalho objetiva conhecer a evolução da resistência do P. falciparum ao quinino no decorrer de 12 anos, mediante análise quadrienal da resposta parasitária e clínica em pacientes internados em hospital de referência para doenças transmissíveis de zona não-endêmica.

Transmissão

Através da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada pelo plasmodium. Os esporozoítos, formas infectantes do parasito, são inoculados no homem sadio através da saliva da fêmea anofelina infectante. Esses mosquitos, ao se alimentarem em indivíduos infectados, ingerem as formas sexuadas do parasito - gametócitos - que se reproduzem no interior do hospedeiro invertebrado, durante 8 a 35 dias, eliminando esporozoítos, durante a picada.

 O vetor tem hábitos alimentares nos horários crepusculares, entardecer e amanhecer, todavia, em algumas regiões da Amazônia, apresentam-se com hábitos noturnos, picando durante todas as horas da noite. Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Raramente podem ocorrer transmissões, através transfusão de sangue infectado, uso compartilhado de seringas e, mais raro ainda, por via congênita.

·            Profilaxia

Campanhas contra endemias rurais, e contra a malária em particular, são elementos constitutivos da saúde pública no Brasil. Desde o início do século XX, inúmeras ações que incluíam investigação, tratamento e profilaxia do impaludismo foram executadas pelo governo federal e por alguns estados da federação.

Carlos Chagas, um dos próceres do sanitarismo brasileiro da Primeira República (1889-1930), ressaltava a necessidade de rever a abordagem dos serviços sanitários brasileiros frente à malária, marcada pela associação entre obras de engenharia, uso de larvicidas, educação sanitária e medicação.

 Diagnóstico clínico

 Os pacientes se queixam de quadro agudo de febre alta, calafrios, mialgia, artralgia, cefaleia intensa, astenia, tontura, náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal. Os paroxismos característicos não são comuns na prática diária, mas, quando observados, podem chamar a atenção, simulando às vezes uma convulsão tônico-crônica.

Ao exame físico, que pode ser, em muitas vezes, normal, podemos encontrar mucosas hipocoradas, hepatomegalia e esplenomegalia de consistência diminuída e dor à palpação do abdômen. No diagnóstico epidemiológico, deve-se considerar sempre a possibilidade da ocorrência da doença em indivíduos que adentrem áreas endêmicas e apresentam quadro febril.

 Deve-se realizar o diagnóstico diferencial para outras doenças que também apresentam características febris, independente do agente etiológico como influenza, enterovírus, hepatites, enterobactérias, leptospirose, febres recorrentes, tripanossomíase, leishmaniose, toxoplasmose, intoxicações e neoplasias.

Na malária grave as manifestações mais frequentes são insuficiência renal aguda e a colestase hepática já em crianças, a forma mais comum é a anemia grave. A malária grave por P. vivax, ainda que mais rara, segue o mesmo padrão clinico descrito para as formas graves de infecção pelo P. falciparum. A forma mais observada é a de colestase hepática.

·        Diagnóstico Laboratorial

 Gota espessa: baseia-se no achado de estágios intra-eritrocitários do parasita no sangue periférico analisado ao microscópio óptico com a objetiva de 100x. Possui alta sensibilidade

 Esfregaço: permite melhor diferenciação entre as espécies de plasmódios.

 Testes rápidos: fitas impregnadas com anticorpos para a detecção de antígenos do parasita. Não necessitam de pessoas especializadas nem de equipamentos sofisticados contudo, possui elevado custo, baixa sensibilidade e dificuldade de diferenciar as espécies.

 Quantitative buffy coat technique (QBC): teste rápido que associa a coloração do sangue com o corante laranja de acridina e hemocentrifugação. Possibilita rápida detecção do parasita usando número mínimo de equipamento. Possui elevado custo e maior sensibilidade quando comparado ao esfregaço sanguíneo.

 Sorologia: imunofluorescência e ELISA

 PCR: possui elevada sensibilidade, porém seu elevado custo e grande complexidade não contribuem para aplicação em larga escala.

O Ministério da Saúde, por meio de uma política nacional de tratamento da malária, orienta a terapêutica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimaláricos utilizados em todo o território nacional, em unidades do

Sistema Único de Saúde (SUS).

Se tivéssemos de eleger um método 100% eficaz, teríamos de referir a erradicação do mosquito Anopheles. Contudo, como este é um objetivo difícil de alcançar, temos de pensar em formas de prevenção. O uso de redes contra mosquitos e de cremes repelente de insetos são eficazes na proteção durante o sono, altura em que geralmente ocorrem as infecções. Durante o resto do dia é importante usar roupa que cubra a maior parte da pele, especialmente das pernas e dos braços. De qualquer forma, apesar destas formas de prevenção, a profilaxia antimalárica é fundamental para quem visita destinos especialmente “perigosos”.

 Conforme o exposto, a malária é uma entidade complexa e tal característica também pode ser aplicada ao seu tratamento como o uso de diferentes fármacos, por períodos variados. Apesar disso, o tratamento medicamentoso é uma estratégia fundamental no combate à malária. O uso de, no mínimo dois antimaláricos, tem como objetivo atuar em períodos distintos do ciclo biológico do parasita, realizando associações entre gametocitocidas, esquizonticidas teciduais e esquizonticidas sanguíneos.

 Os principais agentes antimaláricos são cloroquina, sulfato de quinina, mefloquina, primaquina, doxiciclina e artesunato de sódio.  A dose e o esquema terapêutico, além da espécie parasitária, devem considerar peso corporal do paciente, idade, presença de gestação e progressão da doença.

Com a revisão literária apresentada foi possível esclarecer todos os métodos diagnósticos maláricos, bem como toda a modificação imunológica e hematológica causada pelo parasitismo do Plasmodium e seu tratamento.

Um diagnóstico rápido e preciso é essencial para a sobrevivência do individuo parasitado, levando em consideração que o parasitismo é intracelular, e causa alterações hematológicas como a anemia e alterações medulares podendo levar o individuo a óbito. Seguindo essa linha de evidencia é importante esclarecer a população de regiões endêmicas e não endêmicas que o diagnóstico e tratamento são disponibilizados pela rede publica de saúde gratuitamente, não havendo motivos para o não tratamento.

Referencial bibliográfico

Normas da ABNT. Disponível em: http://www.leffa.pro.br/textos/abnt.htm. Acesso feito em 13 abr 2014.

Malária. Disponível em: http://www.misodor.com/MALARIA.php. Acesso feito em 13 abr 2014.

Ações de Controle da Malária. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acoes_controle_malaria_manual.pdf .Acesso feito em 14 abr 2014.

Epidemiologia da Malária: incidência, distribuição espacial e fatores de risco em um coorte rural amazônia. Disponível em: file:///C:/Users/Dayane/Downloads/NatalSantosdaSilva_Doutorado_Corrigida.pdf

Acesso feito em 14 abr 2014

Trabalho feito por Dayane Pereira de Castro e Raphaella Larissa Antunes Araújo Marquez

SLIDES MALÁRIA