ENTEROBIUS VERMICULARIS

A história dos seres humanos, bem como as infecções que afetam a saúde dos mesmos está intimamente relacionada à evolução cultural juntamente com as migrações, desde o início das atividades voltadas à agricultura e a domesticação de animais. Esses e outros fatores induziram mudanças relacionadas à dieta humana e, consequentemente, as vias de transmissão de patógenos, inclusive as parasitoses humanas (CHAME et al 2005).

Os estudos acerca da parasitologia humana possui extrema importância, pois as infecções por parasitas, principalmente intestinais, são frequentes na população mundial. Determinados parasitas, particularmente, representam um agravante problema de saúde pública, caracterizando síndromes de má nutrição, deficiência de aprendizado e incapacidade funcional, principalmente em crianças (CIMERMAN, 2005)

Os parasitas humanos apresentam a necessidade de obtenção de nutrientes a partir de seu hospedeiro, sendo que o relacionamento comensal não deve lesar permanentemente o mesmo, onde as alterações e comprometimentos do organismo poderia fazer com que perdesse o hospedeiro (BELETINE, 2012)

A transmissão das enteroparasitoses geralmente acontece pela via fecal -oral ou penetração pela pele, sendo que a prevalência dessas infecções é maior em países ou regiões com condições socioeconômicas baixas e saneamento básico precário, incluindo se o tratamento de água, esgoto, recolhimento de lixo, e também pela falta de controle de vetores (KUNZ et al., 2008).

As infecções que mais frequentemente acometem os seres humanos são as causadas pelos parasitas intestinais, sendo que os que se instalam com maior frequência são Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, os ancilostomídeos Necator americanos e Ancylostoma duodenale, e os protozoários Entamoeba histolytica/díspar e Giardia intestinalis (FERREIRA et al., 2000). Em geral, de acordo com FREI (2008), três fatores devem estar necessariamente presentes para que ocorra uma infecção parasitária, sendo os fatores em relação:

·          Ao hospedeiro: estado nutricional, fatores genéticos e idade,

·         Ao parasito: mecanismos de defesa contra o sistema imunológico do hospedeiro

·         Ao ambiente: saneamento básico e higiene.

                                                                            

HISTÓRICO

 O Enterobius vermiculares ocorre em seres humanos e já teve seu nome alterado algumas vezes ao longo do tempo.  Segundo NEVES(2002) quem o primeiro descreveu foi Linneu, em 1758, como Ascaris vermicularis, sendo que em 1803 Rudolphi criou o gênero Oxyuris e Lamarck, em 1816, passou a denominá-lo Oxyuris vermicularis. No entanto Leach estudando novamente este helminto em 1853, verificou que ele pertencia a um gênero distinto e o denominou de Enterobius. Então seguindo as regras de nomenclatura zoológica o nome do verme é E. vermicularis (Linneu, 1758) Leach, 1853.  Mas como a sua denominação anterior - Oxyuris vermicularis- foi muito difundida ele é mais conhecido como "oxiúros".

 O gênero Enterobius apresenta algumas espécies que também parasitam macacos em regiões da Ásia, África e América-sete no total- mas que no entanto não atingem os humanos. A espécie que será analisada aqui será a E. vermicularis, com atuação mundial, com grande incidência nas regiões de clima temperado.

Interessantes estudos sobre paleoparasitologia tem indicado através de exames de coprólitos (fezes petrificadas) que o E. vermicularis (e outros helmintos) parasitam o ser humano há milhares de anos. Nos EUA, foram encontrados ovos em coprólitos humanos datados de 10.000 anos; no Chile, foram vistos ovos de E. vermicularis, com datação de aproximadamente 1.000 anos a.C., onde vivia uma população sedentária com atividades agropastoris e conhecimento de metalurgia e tecelagem (NEVES, 2002) 291

AGENTE ETIOLÓGICO 

 Como já foi mencionado o agente etiológico da oxiurose é o Enterobius vermicularis ou Oxyuris vermicularis. Esta doença pode ter outros nomes como populares como:     enterobíase, enterobiose, oxiurose, bicho-de-bolsa, comichão ou caseira.

 Morfologia Geral

 O dimorfismo sexual está presente no E. vermicularis, sendo que algumas características são comuns aos dois sexos como a cor branca e sua forma afilada. Na extremidade anterior, lateralmente à boca, notam-se expansões vesiculosas muito típicas, chamadas "asas cefálicas". A boca é pequena, seguida de um esôfago também típico, grosso em uma extremidade e afina na outra culminando em um bulbo cardíaco (NEVES, 2002). 

Morfologia Fêmea

     

Ovos do verme causador da Enterobiose

Tem cerca de 1 cm de comprimento por 0,4mm de diâmetro, com uma calda longa e pontiaguda. Possui dois úteros que estão ligados a uma curta vagina, cada ramo uterino se comunica com o oviduto e ovário. O Ovo posto pela fêmea mede cerca de 50μm  x 20 μm de largura. Possui uma forma que lembra a letra D, com um dos lados ligeiramente achatado e o outro convexo. Tem uma membranas dupla, lisa e transparente. Quando a fêmea o despeja a larva já está no interior do ovo 

Morfologia do Macho

Mede cerca de 5mm de comprimento por 0,2 mm de diâmetro, com uma curva bem acentuada na cauda e com um único testículo.

 HOSPEDEIRO

O homem é o hospedeiro definitivo do Enterobius vermicularis sendo encontrados no ceco e apêndice, tanto machos quanto fêmeas.  No entanto as fêmeas quando repletas de ovos (5 a 16 mil ovos), são encontradas na região perianal. Em mulheres, as vezes pode-se encontrar esse parasito na vagina, útero e bexiga.

 CICLO EVOLUTIVO

Estes helmintos são monoxênico, ou seja, tem apenas um hospedeiro para fechar o ciclo biológico, no caso o homem, e os machos logo são eliminados nas fezes após a cópula. Quando os ovos de Oxyuros vermicularis são ingeridos ou inalados e posteriormente chegam ao duodeno, onde dão origem a larvas rabditóides, se assemelham a um bastão, que começam a se desenvolver e crescer passando por vários processos até chegar a forma adulta do verme; estes completam seu desenvolvimento no intestino grosso; os vermes copulam e as fêmeas cheias de ovos migram do ceco para o reto; durante a noite geralmente atravessam o ânus, ficando algumas presas na região perineal.  Segundo NEVES( 2002) Alguns autores suspeitam que elas realizam oviposição na região perineal, mas a maioria afirma que a fêmea não é capaz de fazer postura dos ovos; os mesmos seriam eliminados por rompimento da fêmea, devido a algum traumatismo ou ressecamento. Como ela se assemelha a um "saco de ovos", com a cutícula extremamente distendida, parece que o rompimento da mesma se toma fácil. Essas fêmeas presas se ressecam e morrem. Seus corpos então se rompem, libertando os milhares de ovos. Assim se completa a vida do helminto, todo esse processo dura de 35 a 50 dias.

 MODOS DE TRANSMISSÃO

A infecção deste helminto se dá de várias maneiras, podendo ocorrer de forma direta e de forma indireta. Segundo NEVES,( 2002 ) os mecanismos de transmissão do Enterobius vermicularis podem ser por :

· Heteroinfecção: quando ovos presentes na poeira ou alimentos atingem novo hospedeiro (é também conhecida como primoinfecção);

· Indireta: quando ovos presentes na poeira ou alimentos atingem o mesmo hospedeiro que os eliminou;

· Auto-infecção externa ou direta: a criança (frequentemente) ou o adulto (raramente) levam os ovos da região perianal a boca. E o principal mecanismo responsável pela cronicidade dessa verminose;

· Auto-infecção interna: parece ser um processo raro no qual as larvas eclodiriam ainda dentro do reto e depois migrariam até o ceco, transformando-se em vermes adultos;

· Retroinfecção: as larvas eclodem na região perianal (externamente), penetram pelo ânus e migram pelo intestino grosso chegando até o ceco, onde se transformam em vermes adultos.

Este parasito requer uma atenção maior com relação aos infectados uma vez que adquirido este parasito o mesmo pode ser encontrado em roupas intimas e até nas roupas de cama devendo assim evitar o contato com roupas íntimas do corpo ou da cama contaminadas.

PATOGENIA

Por vezes os casos são assintomáticos passando desapercebido pelo infectado. Na maioria dos casos, o parasitismo passa despercebido pelo paciente, só vindo a perceber a presença do parasito quando sente um desconforto, um ligeiro prurido anal, geralmente a noite, ou quando o mesmo chega a ser avistado nas fezes. O ceco apresenta-se inflamado e, as vezes, o apêndice também é atingido. A alteração mais intensa e mais frequente é o prurido anal. A mucosa local mostra-se congesta, recoberta de muco contendo ovo e, as vezes, fêmeas inteiras. O ato de coçar a região anal pode lesar ainda mais o local, possibilitando infecção bacteriana secundária. O prurido ainda provoca perda de sono, nervosismo e, devido à proximidade dos órgãos genitais, pode levar à masturbação e erotismo, principalmente em meninas. A presença de vermes nos órgãos genitais femininos pode levar a vaginite, metrite, salpingite e ovarite.

 Fora do Brasil, alguns raros casos de granulomas por ovos de E. vermicularis já foram assinalados, sendo dois no fígado, um no rim e um na próstata. No primeiro, os vermes chegaram ao fígado perfurando a parede cecal e caindo no sistema portanto, atingindo aquele órgão; nos dois últimos casos, o caminho foi pela uretra. A perfuração do íleo, pelo parasito, apesar de rara, tem sido relatada. Manifestações digestivas: são raras na maioria dos casos, geralmente são resultantes da fixação dos vermes na mucosa intestinal podendo causar dor abdominal; diarreia e náuseas e vômitos.  

DIAGNÓSTICO

Clínico

O prurido anal noturno e continuado pode levar a uma suspeita clínica de enterobiose

Laboratorial

 Segundo NEVES ( 2002) o exame de fezes não funciona para essa verminose intestinal sendo que o melhor método é o da fita adesiva (transparente) ou método de Graham, que é descrito a seguir: corta-se um pedaço de 8 a 10cm de fita adesiva transparente; coloca-se a mesma com a parte adesiva para fora, sobre um tubo de ensaio ou dedo indicador (nesse último caso, é perigoso pela possível contaminação do executor do método); apõe-se várias vezes a fita na região perianal; coloca-se a fita (como se fosse uma lamínula) sobre uma lâmina de vidro; leva-se ao microscópio e examina-se com aumento de 10 e 40x. Essa técnica deve ser feita ao amanhecer, antes de a pessoa banhar-se, e repetida em dias sucessivos, caso dê negativo. Caso a lâmina não possa ser examinada no mesmo dia, a mesma deverá ser conservada em geladeira, devidamente embalada em papel-alumínio. Com toda esta dificuldade do diagnóstico clínico devido as características biológicas da fêmea do E. vermicularis, tornam a enterobiose bastante peculiar, já que raramente aparecem ovos do verme em exames coproparasitológicos de rotina e os métodos de diagnostico na região perianal, como o citados por NEVES 2002, são invasivos e constrangedores. Por tudo isto, TEIXERA et al (2013) desenvolveu um procedimento que se baseia primeiramente na sintomatologia da parasitose, e utilizando um método menos invasivo para identificação de parasitados, usando pra isto o material do leito subungueal que seria o material depositado na parte de baixo das unhas. A metodologia foi aprovada Comitê de Ética e Pesquisa da UEPG, parecer nº100/2011.

EPIDEMIOLOGIA

Essa helmitose tem alta prevalência nas crianças em idade escolar. E de transmissão eminentemente doméstica ou de ambientes coletivos fechados (creches, asilos, enfermarias infantis etc.). Os fatores responsáveis por essas situações são:

· Somente a espécie humana alberga o E. vermicularis;

· Fêmeas eliminam grande quantidade de ovos na região perianal;

· Os ovos em poucas horas se tornam infectantes, podendo atingir os hospedeiros por vários mecanismos (direto, indireto, retroinfecção);

· Os ovos podem resistir até três semanas em ambiente domésticos, contaminando alimentos e tudo que possa servir de suporte.

· O hábito de, pela manhã, se sacudir roupas de cama ou de dormir pode disseminar os ovos no domicílio.

PROFILAXIA

Para se prevenir a doença é necessário que se observem meticulosos cuidados higiênicos, especialmente com as mãos e que se eliminem as fontes de infecção, através do tratamento dos parasitados.

Medidas sanitárias:

· Instalação de Postos de Saúde em áreas carentes.

· Campanhas preventivas por parte do governo.

· Educação sanitária e de higiene por parte dos agentes comunitários.

· Métodos de transmissão deverão ser explicados aos familiares, e instituídos antes do tratamento.

Medidas gerais:

Higiene corporal rigorosa; quando a família utiliza esponja para o banho, essa deve ser individual e não coletiva.

· Manter o corpo sempre asseado e limpo.

· Trocar as roupas de cama frequentemente.

· As roupas do portador devem ser trocadas diariamente e não devem ser colocadas no roupeiro, devem ser colocadas num saco para posteriormente serem lavadas separadamente e passadas com o ferro bem quente. 

· Limpeza dos dormitórios ou quartos diariamente.

· Não se deve sacudir os lençóis da cama, estes devem ser enrolados e retirados da cama para serem lavados separadamente, nunca junto com as roupas do restante da casa.

· Assentos das privadas devem ser lavados diariamente com desinfetante; quando o portador é um adulto logo após usar o assento pode passar um pouco de álcool a 70% no local.

· Manter as unhas sempre limpas e aparadas; evitar roer as unhas.

· Lavar as mãos; as unhas devem ser escovadas pela manhã ao levantar e depois de cada evacuação.

· Lavar as mãos antes de pegar em alimentos, frutas e antes das refeições.

· Lavar as mãos frequentemente durante o período de tratamento.

· Não andar descalço.

· Evitar coçar a região anal quando se é portador de vermes.

· Lavar as mãos e as nádegas das crianças quando acordarem e depois de evacuarem.

· Crianças que usam fraldas, de preferência nessa fase devem ser usadas as fraldas descartáveis.

· Crianças pequenas devem dormir com um macacão para dificultar a contaminação dos dedos.

· A pessoa infectada deve dormir sempre sozinha.

· Adulto responsável deve evitar relação sexual quando está em tratamento, para não contaminar seu parceiro ou parceira

TRATAMENTO

Os medicamentos mais utilizados são os mesmos em Eegados contra o A. lumbricoides (ver Cap. 29). Pamoato de Pirantel (Combantrin, Piranver); o medicamento é apresentado sob a forma líquida e comprimidos; a dose indicada é de l0mgkg em dose única, com eficácia de 80-100% de cura. Os efeitos colaterais são náuseas e vômitos, cefaleias, sonolência e erupção cutânea; contra-indicação: Gravidez e disfunção hepática.

Albendazol (Zentel): o medicamento é apresentado sob a forma líquida (suspensão contendo 40mglml e comprimidos 200mg); a dose indicada para tratamento da enterobiose, em crianças acima de 2 anos, é de 100mg em dose única, com eficácia próxima a 100% de cura. Os efeitos colaterais são náuseas, vômitos, cefaleias, podendo ou a desconforto gastrintestinais. Atualmente, tem sido utilizado como droga de escolha, na terapêutica de algumas helmitoses humanas. Entretanto, por ser um derivado benzilmidazólico, em estudos experimentais, foi comprovada sua ação teratogênica e embriotóxica. Não deve ser administrada durante a gravidez.

Ivermectina (Revectina): o medicamento é apresentado sob a forma de comprimidos de 6mg; a dose indicada é de 200pgk em dose única, para pacientes com mais de 15kg de peso corporal, com eficácia acima de 85% de cura; entretanto, há uma tendência de se utilizar o fármaco em dois dias consecutivos, aumentando assim o porcentual de cura. Como é uma nova formulação para uso humano, os efeitos colaterais ainda são pouco conhecidos, mas existem relatos de náuseas, vômitos, cefaleias, pruridos, tonturas e astenia, podendo o paciente apresentá-los concomitantemente. Deve-se ressaltar que a ivermectina, por atuar primariamente em receptores GABAérgicos, é contra-indicada em pacientes com alterações do SNC (principalmente meningite que afeta a barreira hematoencefálica), durante a gravidez e amamentação.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BELETINI, M.G. Enterobiose e outras enteroparasitoses em crianças matriculadas em um centro de educação de Cascavel-PR. Trabalho de conclusão de curso. 2012. Disponível em < http://www.fag.edu.br/sis/upload/graduacao/tcc/5153046220dc7.pdf Acesso em 20 abr. 2014.

CHAME, M; BATOULI-SANTOS, A.L; BRANDÃO, M.L. As Migrações Humanas e Animais e a Introdução de Parasitas Exóticos Invasores que Afetam a Saúde Humana no Brasil. FUMDHAMentos VII [online]. 2005 Disponível em http://www.fumdham.org.br/fumdhamentos7/artigos/1%20marcia%20chame%20e%20cia.pdf Acesso em 19 abr. 2014

CIMERMAN B., CIMERMANS. Parasitologia humana e seus fundamentos gerais. Editora Atheneu, São Paulo, p.375, 1999

FERREIRA, M.U; FERREIRA, C.S; MONTEIRO, C.A. Tendência secular das parasitoses intestinais na infância na cidade de São Paulo (1984-1996)*.Rev. Saúde pública [online].vol.34, n.6, pp.73-82, 2000. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v34n6s0/3520.pdf   Acesso em: 30 mar. de 2014.

FREI, F; JUNCASEN, C; RIBEIRO- PAES, J.T. Levantamento epidemiológico das parasitoses intestinais: viés analítico decorrente do tratamento profilático. Cad. Saúde
 Pública, Rio de Janeiro. [online].Vol.24, n.12, pp. 2919 - 2925, 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n12/21.pdf  v24n12/21.pdf. Acesso em: 20 de abr.  2014

KUNZ, J.M.O; VIEIRA, A.S; VARVAKIS, T; GOMES, G.A; ROSSETO, A.L; BERNARDINI, O.J; ALMEIDA, M.S.D; ISHIDA, M.M.I. Parasitas intestinais em crianças de escola municipal de Florianópolis, SC – Educação ambiental e em saúde. Biotemas [online].vol. 21, n.4, pp. 157-162, 2008.

NEVES, D. P. et al. Parasitologia Humana. 11ª Edição. São Paulo: Atheneu, 2002.

TEIXEIRA, E. C.; KOVALICZN, R. A. ; BRITO, P. S. Análise de método alternativo para pesquisa de enterobiose. Publicatio UEPG: Ciências Biológicas e da Saúde, v. 18, n. 2, p. 109-114, 2013. Disponível em http://revistas2.uepg.br/index.php/biologica/article/viewArticle/4524 Acesso feito em 17 abr. 2014.

Trabalho feito por Beatriz Mesquita Nunes e Suellen Alves Lages

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