AMEBÍASE

- Agente etiológico

Entamoeba histolytica (forma sintomática) / Entamoeba díspar (forma assintomática):

Todas as espécies do gênero Entamoeba vivem no intestino grosso de humanos ou de animais. Esse gênero se caracteriza por possuir núcleo esférico ou arredondado e vesiculoso, com a cromatina periférica formada por pequenos grânulos justapostos e distribuídos regularmente na parte interna da membrana nuclear, lembrando uma roda de carroça; o cariossoma é relativamente pequeno, central ou excêntrico. Mamíferos diversos tais como cães e gatos podem tornar-se infectados mas geralmente não eliminam os cistos (a forma ambiental de sobrevivência do organismo) em suas fezes, assim não contribuem significativamente à transmissão. O estágio ativo (o trofozoíta) existe somente no hospedeiro e em fezes frescas; os cistos sobrevivem fora do hospedeiro na água, nos solos e em alimentos, nestes últimos, especialmente em condições de umidade. Quando engolidos causam infecções por encistamento no trato digestivo.

- Agente Transmissor

É direta, não envolvendo um vetor.

Hospedeiro (INTERMEDIÁRIO E DEFINITIVO)

Apresenta apenas hospedeiro definitivo, sem um intermediário.

- Histórico

Nos tempos remotos as diarreias eram objeto de descrições, sem que se tivesse, entretanto, conhecimento exato de suas doenças. Entre os chineses há menção de uma doença resultante da eliminação de fezes com material branco e sangue pelo reto dos pacientes. Hipócrates, na Grécia, estabelecia que as diarreias eram epidêmicas no verão, e ocorriam particularmente nas cidades quentes e úmidas. Evidências de diarreias e sua possível relação com a amebíase são encontradas também entre os hebreus, desde os tempos bíblicos, quando eram reconhecidas como doenças disentéricas contagiosas, do mesmo modo que na Índia e no Peru.

A história da amebíase documentada teve início há um século, com a descoberta de Losch, médico clínico de São Petersburgo (hoje Leningrado), na Rússia, em 1875, da ameba patogênica, reconhecida como Entamoeba histolytica, mas denominada por ele na época, Amoeba coli. Losh ao examinar as fezes de um paciente com disenteria, encontrou formas vegetativas de amebas muito ativas, que continham hemácias fagocitadas. A autópsia revelou intenso processo ulcerativo do intestino grosso, tendo-se encontrado numerosas amebas patogênicas no material obtido das úlceras. Logo depois, Losch inoculou algumas dessas formas vegetativas de amebas, pela boca e pelo reto, em quatro cães. Um dos animais desenvolveu um quadro de disenteria aguda, tendo a autópsia revelado a presença das mesmas amebas nas fezes e no pus das ulcerações mucosas.

- Sintomas 

Seus principais sintomas são desconforto abdominal, que pode variar de leve a moderado, sangue nas fezes, forte diarreia acompanhada de sangue ou mucoide, além de febre e calafrios.

Nos casos mais graves, a forma trofozoítica do protozoário pode se espalhar pelo sistema circulatório e, com isso, afetar o fígado, pulmões ou cérebro. O diagnóstico breve nestes casos é muitíssimo importante, uma vez que, este quadro clínico, pode levar o paciente a morte.

- Ciclo Biológico

No ciclo, encontramos uma série de estágios: trofozoíto, pré-cisto, cisto e metacisto. O ciclo se inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de alimentos e água contaminados. Passam pelo estômago, resistindo à ação do suco gástrico, chegam ao final do intestino delgado ou início do intestino grosso, onde ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma pequena fenda na parede cística. Em seguida, o metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois oito trofozoítos, chamados trofozoítos metacísticos. Estes trofozoítos migram para o intestino grosso onde se colonizam.

Em geral, ficam aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, alimentando-se de detritos e de bactérias. Sob certas circunstâncias, ainda não muito bem conhecidas, podem desprender da parede e, na luz do intestino grosso, principalmente no cólon, sofrer a ação da desidratação, eliminar substâncias nutritivas presentes no citoplasma, transformando-se em pré-cistos; em seguida, secretam uma membrana cística e se transformam em cistos, inicialmente mononucleados. Através de divisões nucleares sucessivas, se transformam em cistos tetranucleados, que são eliminados com as fezes normais ou formadas. Geralmente não são encontrados em fezes liquefeitas ou disenténcas.

- Epidemiologia

Estima-se que existam cerca de 480 milhões de pessoas no mundo infectadas com a E. histolytica, das quais l0% apresentam formas invasoras, isto é, alterações intestinais ou extra- intestinais. Essa incidência, entretanto, é muito variável dentro de cada país, independentemente das condições climáticas. Apesar de a prevalência ser maior nas regiões tropicais e subtropicais, talvez isto não se deva mais às precárias condições de higiene, educação sanitária e alimentação dos povos subdesenvolvidos dessas regiões do que propriamente ao clima (uma vez que nos países de clima frio, com baixas condições higiênicas, a prevalência também é alta). Quanto à patogenicidade, a E. histolytica também apresenta um comportamento muito diferente nas várias regiões do globo. AtC o presente, com base na mobilidade eletroforética de isoenzimas, foram identificadas em quatro continentes sete zimodemas potencialmente patogênicas. No Brasil, a amebíase apresenta grande diversidade no número de indivíduos infectados ou com sintomatologia da doença, variando de região para região. No Sul e Sudeste do país, a prevalência varia de 2,5% a 11%, na Região Amazônica atinge até 19%, e nas demais regiões fica em tomo de 10%.

Há, no entanto, uma variação muito grande da incidência da doença, de acordo com as condições sanitária e socioeconômica da população, principalmente com relação às condições de habitação, presença de esgotos e água tratada. Os surtos de amebíase no Brasil não apresentam a gravidade e intensidade dos verificados no México, de alguns países da África e da Ásia. Predominam aqui as formas de colites não-disentéricas e os casos assintomáticos. Na Região Amazônica, a amebíase difere das outras regiões do país, pois, além de ser mais prevalente, manifesta-se com mais gravidade. São frequentes as formas disentéricas e os abscessos hepáticos, que, por sua vez, são raros em outras regiões, principalmente Sudeste e Sul do país. Em estudos feitos em crianças hospitalizadas no Instituto de Medicina Tropical em Manaus durante os anos de 1983 a 1986, 1,1% das crianças apresentaram abscessos hepáticos amebianos. Vemos, portanto, que a epidemiologia da amebíase é muito variável de país para país.

Entretanto, alguns aspectos são comuns: transmissão oral através de ingestão de cistos nos alimentos e água; a E. histolytica é endêmica em todas as áreas de sua distribuição, não causando epidemias; apesar de poder atingir todas as idades, é mais frequente nos adultos; algumas profissões são mais atingidas (trabalhadores de esgoto etc.); coelhos, gatos, cães, porcos e primatas são os animais sensíveis à E. histolytica. Entre estes, o cão, o porco e algumas espécies de macacos foram encontrados infectados naturalmente por espécies de amebas morfologicamente iguais à E. histolytica. Talvez os macacos poderiam funcionar como fontes de infecção para a amebíase humana. Entretanto, os "portadores assintomáticos" é que são os principais responsáveis pela contaminação de alimentos e disseminação de cistos; os cistos permanecem viáveis (ao abrigo da luz solar e em condições de umidade) durante cerca de 20 dias.

-Transmissão 

A amebíase é transmitida ao homem através do consumo de alimentos ou água contaminados por fezes com cistos amebianos, falta de higiene domiciliar e, também, através da manipulação de alimentos por portadores desse protozoário.

Uma vez dentro do organismo de seu hospedeiro, neste caso, o homem, seu período de incubação pode variar de dias a anos, contudo, de forma geral, pode-se atribuir um período comum de duas a quatro semanas.

- Diagnóstico

Clinico

Manifestações clínicas atribuídas à E. histolytica podem ser edneas devido à grande superposição de sintomas comuns à várias doenças intestinais. Na maioria dos casos, principalmente na fase aguda, poderá ser facilmente confundida com a disenteria bacilar, salrnoneloses, síndrome do cólon irritado e esquistossomose. Devido a essas dificuldades de diagnóstico, este só deverá ser considerado definitivo pelo encontro de parasitos nas fezes. Em muitos casos, a retossimoidoscopia com o exame imediato do material coletado apresenta bons resultados e pode esclarecer cerca de 85% dos casos.

No abscesso hepático, além da tríade já descrita, pode-se fazer o diagnóstico usando-se raios X, cintilografia, ultrassonografia e tomografia computadorizada. Esses métodos podem, em mais de 95% dos casos, mostrar claramente a localização, o número e a evolução do abscesso. A associação do abscesso hepático amebiano com a amebíase intestinal, para um possível diagnóstico, nem sempre é correspondida, pois somente 9% dos pacientes com abscesso hepático arnebiano têm retocolites com amebas nas fezes.

Laboratorial

Usualmente é feito com fezes, soros e exsudatos. Embora o exame de fezes seja cansativo, consuma muito tempo na sua execução e dependa da competência do microscopista, é, sem dúvida, o mais usado. Tem como objetivo identificar trofozoítos ou cistos. A coleta e o condicionamento das fezes são muito importante; deve ser coletada sem urina e sem contaminação com outros materiais e nunca após contato com o solo, pois pode haver contaminação com amebas de vida livre. As fezes podem ser coletadas em conservadores, como Schaudinn, SAF, álcool prolivinílico, quando estão liquefeitas, ou diarreias e em formo1 a 10%, MIF, SAF, quando são formadas ou semissólidas.

As fezes devem ser colocadas no fixador, tão logo sejam emitidas e na proporção de uma parte de fezes para três de conservador; devem ser bem homogeneizadas, para que a conservação atinja todo o material coletado. A verificação do aspecto e da consistência das fezes é muito importante, principalmente se ela é disentérica e contém muco e sangue. A utilização de fezes liquefeitas após o uso de purgativos (fezes purgadas) é frequente e, em muitos casos, aumenta a positividade dos exames. Nas fezes purgadas, o diagnóstico diferencial entre os trofozoítos é um pouco dificultado, pois muitas vezes a cromatina e o cariossoma ficam mais grosseiros. O exame direto das fezes sem conservador é muito importante na distinção entre a disenteria amebiana e a bacilar. Nesta última, o número de evacuações é sempre maior, com tenesmo intenso e grande número de piócitos e hemácias intactas. Isto normalmente não ocorre na disenteria amebiana.

O exame a fresco das fezes deve ser feito tão logo ela seja emitida, no máximo 20 a 30 minutos após, pois tem como objetivo o encontro dos trofozoítos. O diagnóstico diferencial baseia-se principalmente no movimento, na diferenciação citoplasmática e na presença de hemácias. O exame direto deve ter apenas um valor de orientação ou triagem, à exceção dos casos em que são encontrados trofozoítos com ativa movimentação direcional e hemácias fagocitadas, em que o diagnóstico de disenteria amebiana pode ser feito com total segurança. Quando o exame direto não puder ser feito rapidamente, as fezes devem ser coletadas e colocadas nos fixadores. O Schaudinn é muito eficiente, porém muito tóxico e perigoso; só deve ser usado quando as fezes forem coletadas no hospital ou laboratório para evitar acidentes. Fezes Formadas: Nas fezes formadas ou normais, o diagnóstico laboratorial é feito através do encontro dos cistos, utilizando-se técnicas de concentração. São muitas as técnicas de concentração; estão baseadas em dois princípios: 1) flutuação em solução de alta densidade, como a solução de sulfato de zinco a 33% e densidade 1.180. Esta técnica é usada no método de Faust e cols.; 2) centrifugação em éter: métodos de MIF e formol-éter. Além dessas técnicas, pode-se usar também o exame direto em que as fezes são diluídas com salina e coradas com lugol ou pelos métodos de sedimentação espontânea em água (método de Lutz, Hoffmam, Pons e Janer).

Os métodos de MIF, formol-éter ou Faust apresentam resultados muito semelhantes e detectam de 80% a 90% dos cistos. O método de Faust é mais difícil de ser feito, razão pela qual preferimos os métodos de MIF ou formol-éter. Recomenda-se sempre fazer o exame direto como triagem, seguido do MIF, formol-éter ou Faust. Se necessário, faz-se coloração pela hematoxinina férrica. A utilização de substâncias como tetraciclinas, hidróxido de magnésio, óleos minerais, antidiarreicos (como caulim ou bismuto) e contraste radiológico (sulfato de bário) podem falsear ou dificultar os exames. Em vista disso, recomenda-se fazer o exame de fezes dez dias após terem sido administradas.

Como a eliminação dos cistos é intermitente e irregular, aconselha-se coletar as fezes em dias alternados e colocá-las em conservadores. Um bom método, e muito utilizado, é coletar as fezes em solução de formol a 1O%, dia sim e dia não, durante uma semana (as fezes podem ser coletadas no mesmo frasco), tomando-se o cuidado de homogeneizá-las sempre que o material for adicionado ao conservador. O exame poderá ser feito após o término da coleta. Outra alternativa é coletar e examinar o material em dias alternados. Esses procedimentos podem diagnosticar mais de 80% a 90% das infecções. A distinção entre a E. hartmanni é feita pela medida do cisto ou trofozoíto através de uma ocular micrométrica.

- Tratamento

Os medicamentos utilizados no tratamento da amebíase podem ser divididos em três grupos:

1) Amebicidas que atuam diretamente na luz intestinal:

São os que têm uma ação direta e por contato sobre a E.Histolytica aderidas à parede ou na luz do intestino. Neste grupo estão relacionados: Derivados da quinoleína, diiodo-hidroxiquinoleína, iodocloro-hidroxiquinoleína e cloridroxiquinoleína. Antibióticos: paramomicina e eritromicina. Outros derivados: furoato de diloxamina, clorobetarnida e clorofenoxarnida. São também utilizados os medicamentos de síntese, como Falmonox (Teclosan), que são dicloroacetamídicos usados por via oral na dose de dois comprimidos de 500mg por dia durante sete dias. O outro medicamento é o Kitnos (Etofamida), apresentado em comprimidos de 500mg; o tratamento é feito com dois comprimidos por dia durante cinco a sete dias, atuam sobre os cistos.

2) Amebicidas tissulares:

Atuam na parede do intestino e no fígado. São compostos de cloridrato de emetina, cloridrato de diidroemetina e cloroquina, e esta última só atua no fígado. A emetina e a diidroemetina são usadas por via intramuscular; são muito tóxicas e só usadas quando os outros medicamentos não derem bons resultados. A emetina é usada na dose de 1mg/kg de peso por sete dias e a diidroemetina na dose de 1,5mg/kg de peso também por sete dias.

3) Amebicidas que atuam tanto na luz intestinal como nos tecidos:

Antibióticos são utilizados isolados ou principalmente em combinações com outros amebicidas: tetraciclinas e seus derivados, clorotetraciclina e oxitetraciclinas; eritromicina; espirarnicina e pararnomicina. Derivados imidazólicos: estão incluídos neste grupo os amebicidas mais efetivos e mais usados: metronidazol (Flagyl), ornidazol, nitroimidazol e seus derivados, secnidazol e tinidazol. Estes medicamentos tanto podem ser utilizados por via oral (comprimidos e suspensões) como injetáveis. O metronidazol é, sem dúvida, um dos amebicidas mais usados; é muito bem tolerado, sendo hoje praticamente a droga de escolha para tratamento tanto da amebíase intestinal como hepática, nas doses de 500 a 800mg, três vezes ao dirante durante sete dias. O secnidazol tem sido usado em dose única de 30mgkg de peso para adultos. No caso de portadores assintomáticos ou de colites não disentéricas, são indicados os medicamentos de ação direta na luz intestinal, como o teclosan e etofamida, e, em muitos casos, toma-se necessário repetir o tratamento; o Flagyl também tem sido utilizado com bons resultados.

A OMS, em sua resolução de 1997 do México, não recomenda o tratamento de indivíduos parasitados pela E. díspar. No entanto, devido à dificuldade de distinção entre essas duas espécies, muitos clínicos e pesquisadores recomendam o tratamento com fármacos de ação luminar.  Na amebíase extra-intestinal, principalmente no abscesso hepático, o medicamento de escolha tem sido o metronidazol com seus compostos em doses de 500 a 800mg, três vezes ao dia durante cinco a dez dias. Geralmente é utilizado sob a forma de comprimido; mas nos casos mais graves ou severos, pode ser utilizado por via injetável. Nos casos que não apresentam bons resultados, aconselha-se associá-lo à emetina ou diidroemetina e antibióticos.

- Profilaxia

Está intimamente ligada à engenharia e à educação sanitária. Contudo, mesmo nos países desenvolvidos, ainda encontramos grande disseminação da E. histolytica, indicando ser o "portador assintomático" o grande responsável. Portanto, seria de grande valia o exame frequente dos "manipuladores de alimentos" para detecção e tratamento de algum possível "portador assintomático" que estivesse atuando como fonte de infecção. Entretanto, isto só será conseguido após uma intensa e extensa campanha de educação sanitária, envolvendo-se todo o pessoal responsável pela área de saúde pública. Este pessoal terá como função básica a orientação da população em geral, e, particularmente, das professoras primárias que serão os grandes elementos divulgadores. Aliás, em todo e qualquer serviço de educação sanitária, a professora primária tem um papel fundamental na divulgação do saber e na preparação do espírito da juventude que se forma. Outro fator profilático importante é o combate às moscas, especialmente M. doméstica e a Chrysomya sp., que frequentam lixos, dejetos humanos e também alimentos dentro das casas.

Com finalidade doméstica, é possível evitar a ingestão de cistos viáveis, procurando lavar bem e tratar todos os alimentos crus. As verduras devem ser mergulhadas por 15 minutos numa solução de 0,3g de permanganato de potássio para 10 litros de água ou três gotas de iodo por litro de água. Com esse procedimento, os cistos morrem. Em seguida, lavam-se as verduras em água corrente, limpa. A OMS sugere, ainda, como profilaxia para várias doenças, que “em uma comunidade com pequeno recurso financeiro, todo ele deve ser aplicado em saneamento básico". A vacina contra E. histolytica tem sido tentada e, em animais de laboratório, já foram feitos diversos experimentos com relativo sucesso. As vacinas testadas foram feitas usando-se extratos de ameba, cultura de amebas monoxênicas (não-patogênicas) e, principalmente, cultura axênica (atenuada ou inativada) de E. histolytica, intradermicamente.

- Controle e Prevenção

Medidas relacionadas a saneamento básico, como implantação de sistemas de tratamento de água e esgoto, e controle de indivíduos que manipulam alimentos, devem ser levadas em consideração para se reduzir ou, em longo prazo, erradicar a amebíase. Comportamentos individuais de higiene, como lavar as mãos após ir ao banheiro, trocar fraldas, brincar com animais e antes de comer ou preparar alimentos; ingerir unicamente água tratada; higienizar os vegetais antes do consumo, deixando-os em imersão em ácido acético ou vinagre por cerca de 15 minutos; evitar o contato direto ou indireto com fezes humanas; e isolamento dos pacientes que lidam com crianças ou alimentos são necessários para evitar reincididas ou infecção de outras pessoas.

Referências:

Parasitologia Humana - David Neves

Amebíase, disponível em:  http://mccorreia.com/verminose/amebiase.htm

Amebíase, disponível em: http://www.todabiologia.com/doencas/amebiase.htm

Entamoebah, disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/Entamoebah.htm

Amebíase disponível em: http://www.sobiologia.com.br/conteudos/Reinos/Amebiase.php

Trabalho feito por Gabriel Cavalcante dos Santos