O filo (do grego phylo, tribo) Platyhelminthes
(do grego platys, achatado, e helminthes,vermes), os
platelmintos, reúne vermes de corpo achatado, sendo grande parte deles
parasitas internos ou externos de animais vertebrados. Os platelmintos
parasitas integram as classes Cestoda
e Trematoda. Filos são divisões sistemáticas dos
sub-reinos do reino Animalia (do latim animalia, animal), um dos
cinco reinos na classificação proposta (e hoje aceita internacionalmente) em
1969, por R. H. Whitaker (1924-1980), biólogo américa
Entre
os Trematodas os mais conhecidos são os esquistossomos, vermes também
endoparasitas, que habitam veias do fígado e de outros órgãos abdominais,
causando a esquistossomose no homem. Os Trematoda, ou trematódeos,
caracterizam-se por possuírem o corpo revestido por uma cutícula resistente,
que os protege contra as eventuais defesas do parasitado e, também, são dotados
de umas espécies de ventosas que o fixam ao hospedeiro.
A esquistossomose é uma infecção
produzida por cada uma das três espécies de esquistossomo: Schistosoma
haemotobium, Schistosoma japonicum e Schistosoma mansoni (de Sir
Patrick Manson, 1844-1922, parasitologista britânico famoso por avanços em
medicina tropical; em 1877, por exemplo, descobriu que a malária era
transmitida por um mosquito), e que tem, conforme o esquistossomo causador,
características próprias e dependentes da localização deste. É também conhecida
como esquistossomíase, bilharziose (homenagem
ao bacteriologista alemão Theodor Bilharz,1825-1862, professor da Escola de
Medicina do Cairo, que, em 1851, descobriu e descreveu, no Egito, o esquistossômulo
do Schistosoma haemotobium) e, popularmente, barriga d’água.
Dependendo da espécie o verme
inicialmente aloja-se nos vasos sanguíneos da bexiga (Schistosoma
haemotobium), no intestino (Schistosoma japonicum), e no fígado e
intestino (Schistosoma mansoni). Por isto os dois últimos são conhecidos
como provocadores de esquistossomíases
intestinais e o primeiro da urinária.
Na esquistossomose mansônica o agente etiológico (agente que causa a
doença) da esquistossomose mansoni é o esquistossomo
(Schistosoma mansoni), um verme platelminto, da classe dos trematódeos,
família dos esquistossomídeos, digenético (providos de duas ventosas) e
sexuado, parasita do homem e de alguns mamíferos marsupiais, em cujas veias do sistema
portal localizam-se os vermes adultos. A veia porta é aquela
que conduz ao fígado o sangue venoso proveniente de vários órgãos abdominais
(baço, estômago, intestino delgado, cólons,
etc.). Também se diz apenas porta, portal.
A
Esquistossomose Mansônica e uma doença parasitária, causada pelo trematodo Schistosoma
mansoni, cuja sintomatologia clínica depende de seu estágio de evolução no
homem. A fase aguda pode ser assintomática ou apresentar-se como dermatite
cercariana, caracterizada por micropapulas eritematosas e pruriginosas, até
cinco dias após a infecção. Com cerca de 3 a 7 semanas após a exposição, pode
ocorrer a febre de Katayama, caracterizada por linfodenopatia, febre, anorexia,
dor abdominal e cefaleia. Esses sintomas podem ser acompanhados de diarreia,
náuseas, vômitos ou tosse seca, ocorrendo hepatomegalia. Após seis meses de
infecção, há risco do quadro clínico evoluir para a fase crônica.
A
doença é popularmente conhecida como barriga d’água
HISTÓRICO
Desde a Antiguidade que o homem vem
sofrendo desta terrível moléstia, como comprovações em algumas múmias do Egito,
nas quais ovos desses pequenos vermes parasitas foram encontrados. Entre os
egípcios a esquistossomose ainda é muito comum e é considerada a doença mais grave
do país e entre os sanitaristas daquele país há a opinião de que a represa de
Assuã seja a principal responsável pela disseminação e endemicidade do mal por
todo o país.
No Brasil, inicialmente, a doença foi
detectada nas faixas litorâneas da Região Nordeste, conforme estudos
desenvolvidos por Manuel Augusto Pirajá da Silva (1873-1961), notável médico e
professor baiano. Suas primeiras observações sobre esquistossomos datam de
1904, quando pioneiramente, estudou no Brasil ovos do parasita eliminados por
um doente em Salvador. Em 1908, ele descobriu e fez completa descrição do Schistosoma
mansoni e, em 1912, publicou um notável trabalho descrevendo a cercária da
esquistossomose.
Hoje a doença espalha-se por quase
todo o país, em virtude dos movimentos migratórios. Nos Estados da Bahia,
Sergipe, Alagoas e Pernambuco existem áreas em que a população infectada
alcança índices de 60% (Dacach, 1979). É provável, segundo várias publicações,
que o tráfico de escravos africanos tenha sido o responsável pela introdução da
doença no nosso continente.
EPIDEMIOLOGIA
A
esquistossomose ocorre em 54 países, destacando-se a África, leste do
mediterrâneo, América do sul e Caribe. No brasil é considerado uma endemia, que
atinge 18 estados e Distrito federal. Os estados das regiões Nordeste, Sudeste
e Centro oeste são os mais afetados. Atualmente a doença é detectada e todas as
regiões do país. As áreas endêmicas e focais abrangem 18 unidades federadas e o
Distrito federal atingindo os estados: Alagoas, Bahia, Pernambuco, Rio Grande
do Norte (faixa litorânea), Paraíba, Sergipe, Espírito Santo e Minas Gerais
(com predominância no norte e nordeste do estado. No Pará, Maranhão, Piauí, Ceará,
Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina, Paraná, Rio Grande do Sul, Goiás e
no Distrito Federal, a transmissão é focal, não atingindo grandes áreas.
No
Brasil, cerca de 6,3 milhões de indivíduos são portadores da forma intestinal
da doença, a maioria oriunda da região Nordeste, o que evidencia o deficiente
saneamento básico e má higienização sanitária da população já que a doença está
intimamente ligada à esses fatores que são mais comuns nas regiões mais
carentes do país. Estudos realizados pela Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA, 1995) evidenciaram que, entre 18 estados do Nordeste
e Sudeste, o mais elevado índice de exames parasitológicos positivos foi
encontrado na população alagoana. Também, foi constatado que cerca de 60% do
território do estado seria endêmico e que aproximadamente dois milhões de
pessoas estariam expostas à infecção. Além disso, o molusco Biomphalaria
glabrata Say, 1818, principal espécie transmissora, foi identificado
em áreas da lavoura canavieira alagoana. Crianças em idade escolar constituem o
grupo com maior vulnerabilidade e exposição a parasitoses, por isso a
Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece sua prioridade nos programas de
controle das endemias. Elas também estão mais expostas à esquistossomose pelo
maior contato com a água em atividades recreativas nos rios.
ETIOLOGIA E HÁBITAT
São
reconhecidas, atualmente, em torno de 20 espécies de esquistossomos e seis
delas parasitam o homem, S. mekongi e S. intercalatum, S.
malayensis, S. mansoni, S. haematobium e S. japonicum. As quatro primeiras espécies
habitam os vasos do sistema porta com
seus ovos sendo eliminados através das fezes. O S. mansoni, S. haematobium e S.
japonicum são espécies que mais se adaptaram ao parasitismo humano e de
alguns animais, pois o S. haematobium tem
como habitat quase sempre as vênulas no plexo vesical onde são realizadas as
desovas e seus ovos são eliminados pela urina. O S. mansoni e o S.japonicum possuem como habitat o sistema venoso
portal humano e de alguns outros mamíferos. O S. intercalatum causa mais infecções do sistema porta, mas podem
parasitar o sistema vesical.
Com relação ao esquistossoma
mansoni, este verme habita o sistema porta humano e de alguns mamíferos. Cerca
de 45 a 60 dias após a sua penetração, os esquistossômulos atingem o fígado,
migrando para o sistema porta, onde sofrem maturação sexual. Em seguida iniciam
a oviposição, que é realizada no plexo hemorroidário superior, nas ramificações
mais finas das veias mesentéricas. Os vermes podem ser encontrados em outras
regiões não habituais, como o pulmão, baço, bexiga, ovários e sistema neural
central.
MORFOLOGIA
Macho - O verme macho possui uma
forma foliácea (achatada), possuindo 10 mm de comprimento e 2 mm de largura em
sua porção mais larga. Dobra-se em sua parte ventral, formando uma goteira que
corresponde ao canal ginecóforo (que pode abrigar uma ou mais fêmeas após o
acasalamento) e adquirindo um aspecto cilíndrico. O tegumento é revestido por
pequenos tubérculos, característicos da espécie, que facilita sua locomoção no
interior das veias. Sua musculatura é bastante desenvolvida e seu aparelho
genital é formado por sete a nove massas (lobos) testiculares, característica
da espécie.
Fêmea - É cilíndrica, mais longa e
delgada que o macho, medindo 15 mm de comprimento por 1 mm de largura. Com
musculatura pouco desenvolvida, sua cutícula é lisa, exceto as ventosas e a
extremidade posterior, onde aparecem diminutos espículos. Possui um ovário com
oviduto localizado na metade anterior do corpo e um útero curto, que abriga
geralmente um único ovo. Ela aloja-se no canal ginecóforo do macho e, por ser
mais longa, ultrapassa-o para diante ou para trás e se recurva em uma ou duas
flexões. Esses helmintos fixam-se às paredes das veias por meio de ventosas
onde se alimentam de sangue. No canal ginecóforo a fêmea é facilmente fecundada
e inicia a oviposição no interior das vênulas da submucosa intestinal
integrantes do plexo hemorroidário, para onde o casal de vermes costumam migrar
por ocasião da postura. Os ovos postos nos vasos de pequeno calibre do reto e
cólon descendente, entretanto, podem se estender até o intestino delgado nas
infecções graves. Nos capilares do intestino, os ovos encontram-se formando uma
fila e uma única fêmea produz em média, trezentos ovos por dia.
Esquistossomos
adultos: a fêmea, mais longa (comprimento de 10 a 20 mm por 0,16mm de
diâmetro), dentro do canal ginecóforo do macho (este com 6 a 12 mm de comprimento
por 1,1 de largura).
(Fonte: Dacach, 1979)
PATOGENIA
Encontra-se ligada a diversos
fatores do organismo, como cepa do parasita, carga parasitária adquirida,
idade, estada nutricional e resposta imunológica do paciente, porém vale
ressaltar que o mais importante desses dados talvez seja a carga parasitária e
a resposta do sistema imune do indivíduo, pois segundo trabalhos realizados, a
sintomatologia está estritamente ligada ao número de ovos elevado nas fezes.
Assim como também as alterações cutâneas (as chamadas dermatites cercarianas) e
hepáticas são altamente influenciadas pela resposta imunológica do paciente,
frente aos antígenos e esquistossômulos e dos ovos.
Patogenia
produzida por cercarias – A denominada dermatite cercariana pode ocorrer quando as cercarias do
schistossoma ou de outros trematodos de animais (parasito errático) penetra na
pele do homem. Essa dermatite se caracteriza por uma “sensação de comichão”
erupção urticariforme, e no período de 24 horas, sendo seguida por eritema,
edema, pequenas pápulas e dor, sendo em geral mais intensas nas reinfecções
devido a hipersensibilidade. A dermatite cercariana, é portanto, um processo
imunoinflamatório muito importante na imunidade concomitante, pois existe uma
grande destruição de cercarias e esquistossômulos na pele e nos pulmões. A
dermatite cercariana pode passar despercebida em cerca de 90% dos casos.
Cercária corada
pelo carmim (Fonte:
Chaia, 1975)
Patogenia
produzida por esquistossômulos – Em
torno de três dias após a penetração das cercarias pela pele, os
esquistossômulos (resultado da cercaria após perder a calda assim que penetra
pela pele) são carreados para os pulmões e a partir da segunda semana após a
infecção já podem ser encontrados nos vasos hepáticos e, posteriormente, no
sistema porta, intra-hepático. Nessa fase, pode haver linfadenia generalizada,
febre, aumento volumétrico do baço e sintomatologia pulmonares.
Patogenia
produzida por vermes adultos – Sabe-se
que após a maturação dos vermes (fase adulta), nos ramos intra-hepáticos do
sistema porta, os mesmos migram para a mesentérica inferior (ou mesmo de forma
ectópica para outras localizações). Os helmintos permanecem ali por longos
anos, sem produzir lesões significativas. No entanto, os vermes mortos podem
apresentar extensas lesões, embora circunscritas, no fígado devido ao
arrastamento dos vermes pela circulação porta. Além disso, os vermes adultos
espoliam o hospedeiro devido ao seu alto metabolismo, inclusive, sendo demonstrado
que um verme consome 2,5 mg de ferro por dia e cerca de um quinto de seu peso
seco em glicose, além de outras substâncias.
Caramujo hospedeiro
e esquistossomo na fase larvária
(Fonte: Dacach, 1979)
Patogenia
produzida pelos ovos- Os ovos, sem
sombra de dúvida, são os elementos fundamentais na patogenia esquistossomática,
quando apenas um pequeno número de ovos viáveis consegue alcançar a luz
intestinal, são mínimas as lesões produzidas, com reparações teciduais rápidas,
porém quando eles atingem grande número podem provocar hemorragias, edemas de
mucosas e fenômenos degenerativos com formações viscerais pequenas e
superficiais, sendo que essas lesões geralmente são reparadas, com a
reconstituição da integridade dos tecidos. Os ovos que atingem o fígado, lá
permanecem e causam os danos ou alterações mais importantes e que caracterizam
a doença, o granuloma esquistossomática.
O antígeno solúvel é sintetizado
e secretado pelo miracídio e excretado pelos poros do ovo e provoca reações inflamatórias
granulomatosas, portanto a deposição do ovos do parasito nos tecidos do
hospedeiro é um evento fundamental de um complexo fisiopatológico que promoverá
a formação do granuloma (ovo envolvido por uma reação granulomatosa). Os
granulomas apresentam durante seu desenvolvimento as seguintes fases:
- fase necrótica exsudativa, com o aparecimento de
uma zona necrótica envolvendo o ovo, circundada por exsudação de eosinófilos,
neutrófilos e histiócitos
- fase produtiva, com início de reparação da área
necrosada
- fase de cura, no qual o granuloma endurecido é
denominado nódulo.
Posteriormente poderá haver calcificação do ovo ou
mesmo absorção e desaparecimento do granuloma. Os granulomas podem
apresentar-se em pontos isolados ou difusos, no intestino grosso ou no fígado.
Essas lesões granulomatosas, são as principais responsáveis pelas complicações
clínicas, digestórias e circulatórias observadas. No entanto, mesmo antes da
postura dos ovos podem ocorrer alterações no organismo.
Ovo do verme do Schistosoma Mansoni (x 640),
ovóide alongado,
cor amarelo-amarronzado,
casca transparente e contendo um miracídio
(Fonte: Thienpont et alli,
1986)
SINTOMAS
A
doença tem uma fase aguda e outra crônica. Na fase aguda, pode apresentar
manifestações clínicas como coceiras e dermatites, febre, inapetência, tosse,
diarreia, enjôos, vômitos e emagrecimento.
Na fase
crônica, geralmente assintomática, episódios de diarreia podem alternar-se com
períodos de obstipação (prisão de ventre) e a doença pode evoluir para um
quadro mais grave com aumento do fígado (hepatomegalia) e cirrose, aumento do
baço (esplenomegalia), hemorragias provocadas por rompimento de veias do
esôfago, e ascite ou barriga d’água, isto é, o abdômen fica dilatado e
proeminente porque escapa plasma do sangue.
Sintomas: Sensação permanente de estômago cheio, diarreia, prisão de ventre, náusea, perda de peso, vômito, mas pode ser que a
pessoa também não sinta nada. Muita
gente tem a doença e não sabe, e se não for tratada, a pessoa pode ter um ou
mais desses sintomas. Em condições mais avançadas, a pessoa pode ter: fezes
(pretas) com sangue, aumento do fígado e baço, vômito com sangue, barriga
d’água, varizes dentro do esôfago e até paralisia
HOSPEDEIRO
Hospedeiro definitivo - O homem é
o principal hospedeiro definitivo e nele o parasita apresenta a forma adulta,
reproduzindo-se sexuadamente, possibilitando a eliminação dos ovos do S.
mansoni no ambiente, pelas fezes, ocasionando a contaminação das coleções
hídricas. Os primatas, marsupiais (gamba), ruminantes, roedores e lagomorfos (lebres
e coelhos), sao considerados hospedeiros permissivos ou reservatórios, porém,
não está clara a participação desses animais na transmissão.
Hospedeiro intermidiário - No
Brasil, sao os caramujos do genero Biomphalaria: B. glabrata, B.
tenagophila, B. straminea.
CICLO BIOLÓGICO
O
hospedeiro elimina nas fezes o ovo que mede cerca de 114-175 por 45-68
micrômetros. Quando os ovos maduros atingem a água doce em condições adequadas,
principalmente de temperatura e luz, ocorre a eclosão e liberam uma forma
larvária ciliada denominada de miracídio que possui em média 180 x 62
micrômetros. Os miracídios nadam a procura do hospedeiro intermediário. Fora do
hospedeiro, normalmente, o miracídio não sobrevive além de um dia (seis horas
em média segundo Feachem, 1983).
No seu
ciclo evolutivo os miracídios mansônicos hospedam-se nos caramujos do gênero Biomphalaria,
espécies de água doce (no Brasil o B. glabrata, o B. straminea e B.
tenagophila), penetrando em qualquer parte descoberta destes moluscos,
tendo preferência pela base das antenas ou pelo pé. Estes moluscos vivem
principalmente em pequenas porções de águas paradas ou de fraca correnteza,
onde haja luz solar e pouca poluição (riachos de pequena declividade e fundo
arenoso, valas de irrigação, alagadiços, etc.).
Após
penetração no caramujo, em 48 horas transformam-se em esporocistos primários, possuindo em seu interior as células
germinativas. O período de vida dos esporocistos é de 18 a 21 dias. A partir do
14 dia de penetração do miracídio, no interior do esporocisto primário,
inicia-se a formação dos esporocistos
secundários ou rédias,
que também possuem um aglomerado de células germinativas. As rédias passam a
sofrer uma série de modificações, especialmente em seu crescimento e em seu
interior, onde se dá o complicado processo de formação de uma grande quantidade
de cercárias, pois cada
miracídio que infesta o caramujo poderá resultar no final da transformação na
impressionante soma de mais de 10 mil cercárias (Amabis & Martho, 1996). No
fim de 25 a 30 dias ou até um pouco mais (de um a três meses segundo Feachem at
alli, 1983), dependendo da temperatura da água em que vive o caramujo e da
própria espécie deste, as cercárias começam a sair das rédias, a taxa
aproximada de mil por dia, durante cerca de duas semanas no caso da mansônica
(Feachem at alli, 1983), e nadam a procura dos hospedeiros vertebrados.
Figura 2
- Representação esquemática do ciclo evolutivo
(Desenho: Carlos Fernandes,
1999)
MODO DE TRANSMISSÃO
Os ovos
do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado
(homem). Na água, eclodem, liberando uma larva ciliada denominada miracídio,
que infecta o caramujo. Apos 4 a 6 semanas, a larva abandona o caramujo, na
forma de cercária, ficando livre nas aguas naturais. O contato humano com aguas
infectadas pelas cercárias e a maneira pela qual o individuo adquire a Esquistossomose.
O homem
pode eliminar ovos viáveis de S. mansoni nas fezes a partir de 5 semanas
após a infecção, e por um período de 6 a 10 anos, podendo chegar até mais de 20
anos. Os hospedeiros intermediários, comecam a eliminar cercárias apos 4 a 7
semanas da infecção pelos miracídios Os caramujos infectados eliminam cercárias
durante toda a sua vida que é de, aproximadamente, 1 ano.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
Clínico – a anamnese e as alterações intestinais, hepáticas, esplênicas e circulatórias
são bastante indicativas de esquistossomose mansônica. Entretanto, há
necessidade de confirmação laboratorial.
Diagnóstico
Laboratorial – devemos distinguir três aspectos: diagnóstico de massa, individual
e diagnóstico para controle de cura. Em todos os casos a indicação mais segura
é através de todos os métodos que evidencie os ovos.
Exame
de Fezes – por sedimentação espontânea, sedimentação por centrifugação, método
de Kato que é o mais eficiente, inclusive através da contagem de ovos.
Reação
de Fixação do Complemento – 90 a 95% de sensibilidade.
Através de exames de fezes que são realizados
gratuitamente nas unidades de saúde
TRATAMENTO
Praziquantel,
na apresentação de comprimidos de 600mg e administrado por via oral, em dose única
de 50mg/kg de peso para adultos e 60mg/kg de peso para crianças. Como segunda
escolha, Oxamniquina, apresentada em cápsulas com 250mg e solução de 50mg/ml,
para uso pediátrico. Para adultos, recomenda-se 15mg/kg e crianças, 20mg/kg,
via oral, em dose única, uma hora apos uma refeição. O medicamento é feito com base em comprimidos que se
toma uma única vez e é distribuido gratuitamente.
PROFILAXIA, CONTROLE E PREVENÇÃO
A profilaxia da esquistossomose
inclui o combate às águas paradas e a formação de bons hábitos de higiene,
evitando que as fezes humanas atinjam o meio aquático e libertem os miracídios,
larvas que atacando o caramujo transmissor geram nele as cercárias, sendo que é
no contato do indivíduo com a água que as cercárias, larvas extremamente
móveis, penetram na corrente sanguinea, através da pele, originando a doença.
Medidas de controle:
controle dos portadores - Identificacao
e tratamento dos portadores de S. mansoni, por meio de inquéritos
coproscópicos a cada dois anos deve fazer parte da programacao de trabalho das
secretarias municipais de saúde das áreas endêmicas. E necessário o trabalho
conjunto das equipes de Saúde da Família (ESF), com os agentes de combate de
endemias que atuam no Programa de Vigilância e Controle da Esquistossomose
(PCE).
Controle dos hospedeiros
intermeiários - Sao de natureza complementar e consistem em pesquisa de coleções
hídricas para determinação do seu potencial de transmissão, medidas de
saneamento ambiental, para dificultar a proliferação e o desenvolvimento dos
hospedeiros intermediários, bem como impedir que o homem infectado contamine as
coleções de águas com ovos de S. mansoni, quando indicado, tratamento
químico de criadouros de importância epidemiológica.
Educação em saúde - As ações de educação
em saúde devem preceder e acompanhar todas as atividades de controle e serem
baseadas em estudos do comportamento das populações em risco. Realizada pelos
agentes de saúde e por profissionais das unidades básicas, e direcionada a
população em geral, com atenção aos escolares residentes nas áreas endêmicas.
Saneamento ambiental - No controle
da Esquistossomose, o saneamento ambiental cria condições que reduzem a
proliferação e a contaminação dos hospedeiros intermediários, com consequente
diminuição do contato do homem com os agentes transmissores (caramujos
infectados).
Algumas
maneiras de prevenir a esquistossomose
(Desenho: Carlos Fernandes, 1999)
Como prevenir a doênça: Evitando fazer necessidades em locais inadequados
e utilizar banheiros com rede de esgoto ou fossa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Portanto, tendo em vista as muitas
implicações trazidas pela doênça é importante cultivar alguns hábitos. Como,
por exemplo, estar atento às normas básicas de higiene e
saneamento ambiental. Evitar contato com a água represada ou de enxurrada
que pode estar infestada pelo parasita.
Saiba que os caramujos podem ser
combatidos de várias maneiras diferentes: por controle biológico, químico e das
condições do meio ambiente. Como seu habitat natural preferido são lugares com
pouca água e correnteza, algumas medidas podem ser tomadas como drenar,
aterrar ou aumentar a velocidade da água na área em que vivem. O controle
biológico pode ser exercido por animais que se alimentam dos caramujos
(peixes, patos, etc) e o químico pelo uso de moluscocidas.
É também
uma medida importante, o uso de roupas adequadas, botas e luvas de borracha se
tiver que entrar em contato com águas supostamente infectadas. Porém, cabem às
autoridades sanitárias a destruição do habitat das larvas e o trabalho de
informar a população. Isso não isenta ninguém da responsabilidade de alertar as
pessoas, principalmente as que vivem em áreas presumidamente infectadas.
REFERÊNCIAS
FERNANDES, Carlos. Esquistossomose Mansônica. Disponível
em: http://www.dec.ufcg.edu.br/saneamento/Esquisto.html
AMABIS, J. M. & MARTHO,
G.R. - Biologia dos Organismos, Vol. 2, 1ª Edição, Ed. Moderna Ltda, São
Paulo,1996.
FEACHEM, R. G., BRADLEY, D.
J., GARELICK, H., MARA, D. D. - Sanitation & Deseases, Capítulo 32: Schistosoma
and Schistosomiasis, John Wiley & Sons, Chichester, 1983.
BRASIL. Ministério da saúde.
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de
Bolso/ 8ª Ed. Rev. Brasília-DF 2010
Esquistossomose Mansônica.
Disponível em: http://www.marcasaude.com.br/pdf/parasitologia/esquistossomose_mansonica.pdf
BALDY, J. L. S., AMATO NETO,
V. - Doenças Transmissíveis, Ed. Sarvier, São Paulo, 1989.
PALMEIRA. D.C.C, CARVALHO.
A. G, RODRIGUES. K, COLTO. J. L. A. Prevalêcia da Infecção pelo Schistossoma mansoni em dois municípios do
Estado de Alagoas/ Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical-2010.
VARELLA, Drauzio.
Esquistossomose. Disponível em : http://drauziovarella.com.br/letras/e/esquistossomose/
THIENPONT, D., ROCHETTE, F.,
VANPARIJS, O. F. J. - Diagnosing Helminthiasis by Coprological Examination,
Janssen Research Foundation, 2a. Edição, Beerse, Bélgica, 1986.
CHAIA, G. - Atlas de
Parasitologia, Johnson & Johnson S.A., São Paulo, 1975.
DACACH, N. G. - Saneamento
Básico, Livros Técnicos e Científicos Editora S.A, Rio de Janeiro, 1979.
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